TRATAMIENTO DE DOLOR POR CÁNCER


El tratamiento del paciente que sufre de dolor crónico se hace de forma interdisciplinar. Desde luego el enfoque terapéutico deberá abarcar todos los aspectos de la vida y la familia del paciente, relevando siempre la misión de alivio del dolor y apoyo al grupo familiar, sin prometer nunca (aunque a veces sea posible) la cura total del síndrome doloroso crónico.

La visión interdisciplinar permite un tratamiento farmacológico racional que seguirá ciertos pasos de acuerdo a protocolos establecido, según cada patología y paciente en particular.

Se sabe que un 80% de los pacientes que inician con la vía oral para el manejo de sus síntomas, llegaran a tener otra vía de administración de los opiáceos antes de morir.

Permite indicar en algunos casos terapias invasivas, como determinados procedimientos anestésicos: bloqueos nerviosos anestésicos y bloqueos neurolíticos, por ejemplo. De una forma general, solo 10 a 15% de los pacientes necesitan de técnicas invasivas.

Finalmente los procedimientos avanzados, que aunque se encuentran en los últimos escalones de complejidad en la escala terapéutica, no necesariamente deben ser los últimos en indicarse, ya que como lo veremos posteriormente, algunos de ellos pueden beneficiar inmensamente, como tratamiento único o coadyuvante, a ciertos pacientes con patologías bien seleccionadas.

Rutas alternativas en la administración de los opioides, permiten el manejo del paciente en la casa, la subcutánea ha ganado espacio en ese aspecto. A nivel transdérmico el fentanyl y la buprenorfina han mostrado ventajas en aquellos pacientes con dolor estable y con control con bajas dosis de morfina. Aun no es claro el papel de las rutas sublingual, inhalatoria. 

Creencias culturales sobre el dolor y la depresión aumentan el nivel de dolor. La terapia cognitivo-conductual ayuda a mantener la adherencia en el tratamiento, disminuye el miedo a procedimientos médicos, mejora las relaciones sociales disfuncionales y los sentimientos de desesperanza y de incomodidad que interfirieren con el manejo médico.

No existen indicaciones precisas para recomendar cuándo y cómo usar los procedimientos anestésicos avanzados. Una indicación para el uso de los opiáceos por vía espinal se aplica cuando existe una falla terapéutica con dosis máxima de opioides y de analgésicos administrados por diferentes vías. También se tiene en cuenta cuando el dolor reacciona a los medicamentos pero los efectos secundarios son intolerables.

Hay factores que dan mal pronostico en el control del dolor: El dolor neuropatico, el dolor incidental, el distres psicológico, la tolerancia marcada y la historia de adicción y/o abuso de alcohol.

No hay ninguna razón para no recibir el tratamiento adecuado para el dolor en el cáncer, de hecho es un derecho fundamentar estipulado en la carta de los derechos humanos.

¿Cuándo debes discutir el dolor de cáncer con tu médico?

Siempre se sebe discutir con el medico cualquier tipo de dolor aunque sea leve, ya que este puede ser un signo de alarma precoz a algún problema médico y además es más fácil tratar el dolor en sus estadios iniciales.

En el 10% de los pacientes (al igual que con la morfina administrada por otras vías) ocurren fenómenos de tolerancia en el tratamiento a largo plazo. Estos problemas se manejan fácilmente en el paciente con cáncer que tiene una sobrevida limitada, pero pueden ser de difícil manejo en los otros pacientes obligando al aumento progresivo de la dosis.

¿Cuáles son los pasos que debo tomar en cuenta para recibir un adecuado tratamiento?

La gran variedad de métodos para el tratamiento del dolor, dan al paciente más posibilidades para obtener el mejor resultado.

En el caso de los dolores por cáncer se deben cumplir pasos, iniciando con analgésicos simples hasta llegar a los opiáceos, en especial en aquellos pacientes en fase terminal. En los pacientes con aceptables condiciones generales y con una esperanza de vida larga, puede pensarse en una morfinoterapia epidural permanente con bomba de infusión o en una intervención ablativa bajo la condición que el dolor sea topográficamente limitado. Se prefiere la drez tomia en dolor por síndrome de Pancoast Tobias y la mielotomia comisural en el dolor por cáncer pélvico, ocasionalmente la cordotomía en dolores unilaterales.

En los dolores no cancerosos insistimos en el enfoque integral del paciente (físico, psícológico, familiar, social, laboral y espiritual). Siempre se inicia con tratamientos farmacológicos, terapia y medios físicos, pasando por la acupuntura, psicoterapia y bloqueos anestésicos, hasta llegar a métodos neuroquirúrgicos. La neuroestimulación es la primera opción antes que los métodos neuroablativos, siempre y cuando las vías anatómicas que sobre las que funciona su mecanismo de acción estén íntegras.

Cuando la neuroestimulación no está indicada o ha fallado, las técnicas ablativas deben ser consideradas. Se debe tener en cuenta que una lesión neurológica es irreversible, que no están exentos de complicaciones y de efectos neurológicos nefastos y que ocasionalmente el dolor se vuelve cada vez más difícil de tratar.

La drez tomía está indicada en dolores por avulsión de plexos nerviosos y dolor por trauma de nervios periféricos, principalmente cuando su componente principal es paroxístico o allodínico y finalmente en los dolores asociados a espasticidad. Nunca aconsejamos las alcoholizaciones nerviosas en los dolores benignos y solo raras veces en dolores malignos, cuando se encuentra al paciente en estado terminal.

¿Cuáles son algunas de las razones para no recibir el tratamiento adecuado para el dolor por cáncer?

Hay factores que dan mal pronóstico en el control del dolor: El dolor neuropático, el dolor incidental, el malestar psicológico, la tolerancia marcada y la historia de adicción y/o abuso en el consumo de alcohol.

No hay ninguna razón para no recibir el tratamiento adecuado para el dolor en el cáncer, de hecho es un derecho fundamental estipulado en la carta de los derechos humanos.

¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento contra el dolor por cáncer?

Los Opiodes pueden dar origen a toxicidad: Sedación, nausea, constipación, edema pulmonar, falla cognitiva, alucinosis orgánica, mioclonus y convulsiones de tipo gran mal, hiperalgesia, coma. La toxicidad de los opioides se puede manejar con un cambio de medicamento por otro opioide y por una generosa hidratación para lograr la eliminación más rápida.

Las complicaciones más frecuentes son digestivas (nauseas, vómito y constipación). Puede aparecer somnolencia y depresión respiratoria en el período de ensayo, el cual debe hacerse en una unidad de cuidado intensivo mientras se ajusta la dosis. Todos estos efectos secundarios se tratan con la suspensión de la infusión y la administración parenteral de naloxona.

En el 10% de los pacientes (al igual que con la morfina administrada por otras vías) ocurren fenómenos de tolerancia en el tratamiento a largo plazo. Estos problemas se manejan fácilmente en el paciente con cáncer que tiene una sobrevida limitada, pero pueden ser de difícil manejo en los otros pacientes obligando al aumento progresivo de la dosis.

¿Qué es la radiofrecuencia?

Los procedimientos invasivos neurodestuctivos se dejan a aquellos pacientes con dolor intratable y sobrevida no mayor a 6 meses con respuesta previa a bloqueos analgésicos: Cordotomia percutánea cervical con radiofrecuencia. Ablación de la pituitaria para dolores óseos poliostóticos y El DREZ en dolor por compromiso de los complejos nerviosos

+ Dolor por Cáncer :

Accesos Rápidos 

Autoevaluación
Comunidad
Diario de Dolor
Guía de Discución
Historia Pacientes
¿Médico Correcto?
  • YEPES C. | Manejo del Dolor en Neurocirugía | Capitulo de libro: Neurocirugía para Médicos generales | Ed. Eduardo Navarro | ISBN 958-655-875
  • YEPES C. | Neuroestimulación en el dolor crónico | Capitulo de Revista: Neurociencias en Colombia | Vol 14 Nº 2 p 121-133 | ISSN 0123-4048