Consejos para pacientes con dolor crónico o refractario

El dolor es una de las principales razones por las cuales las personas buscan atención médica. En todo el mundo, el dolor lumbar y el dolor de cabeza se encuentran entre las 10 causas principales de años perdidos por discapacidad, siendo más altos en los países industrializados.

En Estados Unidos, se estimó que el 55.7% de los adultos estadounidenses experimentaron dolor en los últimos 3 meses, un 32% de ellos, con dolor todos o casi todos los días, y un 11.2% siendo severo y/o debilitante.

Dado el papel crucial que desempeña el dolor crónico en el bienestar físico y psicosocial de un individuo, el acceso a los servicios de manejo del dolor se ha descrito como un derecho humano fundamental, similar al derecho a acceder a la atención médica básica, la vivienda y la libertad de expresión.

Equilibrar los derechos de los pacientes, los beneficios sociales inherentes al tratamiento del dolor, la salud pública de nuestra comunidad y el bienestar de los proveedores de atención médica es de vital importancia en tiempos de crisis, incluidas las epidemias. Por ello es que acercamos esta pequeña guía de dolor refractario en contexto de coronavirus [1].

Consideraciones generales sobre COVID-19

El cuadro COVID-19 (o enfermedad por coronavirus 2019) es causado por el virus SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo). Generalmente se presenta como una infección leve del tracto respiratorio caracterizada por tos seca, fatiga y fiebre; sin embargo, en algunos casos puede progresar rápidamente a dificultad respiratoria que requiere cuidados intensivos con una tasa de letalidad de 1.8-3.4% [1].

El 13 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el estado de pandemia a la situación del COVID-19, y el último 22 de abril el total de infectados superaba los 2 millones y medio de personas a nivel mundial. Con una tasa de propagación casi 4 veces mayor que la influenza, esta infección ha modificado el estilo de vida y ha obligado a tomar medidas importantes a nivel mundial [2].

El virus se transmite a través de gotitas en el aire (por ejemplo, tos, estornudos o incluso la respiración) o, menos comúnmente, a través del contacto directo (por ejemplo, a través del contacto con una superficie, incluido el equipo médico, que contiene el virus), con un período de incubación medio de entre 4 y 7 días (rango de 2 días a > 2 semanas).

Los últimos datos de abril de 2020 indican que el virus se elimina de la nasofaringe durante una mediana de 20 días (rango 8-37) después del inicio de la enfermedad. Aunque las personas son más infecciosas cuando están en la cima de sus síntomas, el virus aún puede transmitirse de persona a persona en personas asintomáticas o con síntomas subclínicos, lo que es más probable que ocurra en personas que viven juntas o en un estado físico cercano contacto. Según los últimos datos, parece haber poco riesgo de que un breve contacto, como el que ocurre durante una consulta médica normal con un especialista en dolor, confiera cualquier riesgo apreciable de infectarse, aún si se tratase de un portador asintomático del virus.

Distintos organismos internacionales han generado protocolos para proteger la salud de los pacientes y de los profesionales a la hora de realizar consultas o procedimientos necesarios (ver tabla 1). Si bien es cierto que se recomienda evitar lo más posible traslados y visitas presenciales, existen situaciones en donde estos son necesarios.

Tabla 1. Algunas de las acciones que se están generando en los centros de salud para asegurarse que los riesgos de contagio sean mínimos son:

Disponibilidad de instrucciones escritas a los pacientes sobre la higiene adecuada de las manos, la higiene respiratoria y la forma de proceder ante la tos.
Realización de un triaje donde se detectará a pacientes con fiebre y/o síntomas respiratorios antes de ingresar y solicitará la utilización de máscaras faciales en todo momento.
El ingreso al hospital se restringirá a únicamente el paciente, los acompañantes quedarán limitados a lo estrictamente necesario (como máximo 1 acompañante para personas con movilización reducida).
Creación de áreas para separar a los pacientes con y sin síntomas, se adecuaron las salas de espera a fin de poder mantener la distancia adecuada entre los pacientes.
Los profesionales y el personal administrativo está capacitado profundamente en la higiene de las manos y realiza un lavado con un desinfectante para manos a base de alcohol al 60-95% durante 15 segundos o con agua y jabón durante al menos 20 segundos antes y entre todos los contactos con pacientes.
El profesional y el personal administrativo usarán mascarillas quirúrgicas durante cualquier interacción con el paciente. Esto previene la propagación viral de un posible trabajador de salud asintomático a pacientes, personal auxiliar u otros trabajadores.
El profesional puede usar una máscara facial si la consulta requiere acercarse a menos de 1 metro, de esta forma minimizamos la propagación viral de un posible trabajador de salud asintomático.
En la atención de alto riesgo ya sea por ser un paciente infectado o por tener riesgo de contacto con fluidos respiratorios, los profesionales utilizarán máscaras con respiradores con filtro de partículas (N95).
Todas las superficies de contacto en el entorno de atención al paciente (mesas, camas, sillas, manijas de puertas y equipos) se limpian sistemáticamente entre cada paciente.

Todas estas medidas, que están orientadas al cuidado y la prevención del contagio entre pacientes, conllevan una organización que sobrecarga la estructura y limita las capacidades de atención con respecto a la forma de atención previa a la pandemia.

También puedes tener en cuentas estos consejos a la hora de salir de su hogar:

Evite el contacto innecesario con otras personas.
Evite viajes innecesarios.
Asegure su acceso a cantidades adecuadas de medicamentos. Planifique con tiempo la compra de los mismos considerando posibles dificultades en conseguir la prescripción o en el envío de las mismas.
Asegurar un ritmo de sueño e hidratación adecuados.
Optimizar la salud y el sistema inmunitario a través de cambios de comportamiento como dejar de fumar y abusar del tabaco, limitar el consumo de alcohol y mejorar la dieta y el ejercicio.
Planificar actividades y métodos alternativos de socialización y comunicación en tiempos de aislamiento.
Administre de manera proactiva el estrés y el agotamiento. Es fundamental mantener ciclos de trabajo y descanso adecuados.

Consideraciones específicas en dolor crónico y COVID-19

La relación entre el COVID-19 y los pacientes con dolor crónico aún es desconocida, sin embargo como especialistas podemos esperar que, en la mayoría de pacientes, el sistema inmune actúe en iguales condiciones que el de cualquier persona sana.

Hasta el momento, podemos reconocer grupos de personas con mayor riesgo de enfermedad grave tales como mayores de 65 años, asma, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, afecciones cardíacas graves, enfermedad renal crónica en tratamiento con diálisis, obesidad severa, inmunocomprometidos, patologías del hígado, infección con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). También se ha recomendado tener precaución especial para mujeres embarazadas, personas sin hogar y personas con discapacidad.

El tratamiento inadecuado del dolor conlleva no solo el empeoramiento del mismo sino también el riesgo de efectos colaterales y psicosociales importantes, además de que algunos estudios han determinado en la inmunidad.

La alta prevalencia del dolor crónico hace que muchas veces, se pueda confundir lo común con lo trivial. Cuando a las personas con dolor crónico se les niega la evaluación y el tratamiento, su condición puede empeorar significativamente; sabemos como profesionales que la recuperación espontánea es rara. Las personas que cuya evaluación, diagnóstico y tratamiento se retrasa por diversos motivos, suelen tener niveles más severos de dolor, discapacidad y depresión.

El dolor crónico ejerce efectos complejos sobre el sistema inmune, incluida la inmunosupresión en algunas personas. La terapia crónica con opioides o corticoides puede causar un grado variable de supresión inmune en algunos pacientes. Incluso el uso de esteroides en los procedimientos de dolor intervencionista (por ejemplo, bloqueos anestésicos) pueden inducir la supresión inmune. Por ejemplo, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides se han asociado con un mayor riesgo de influenza.

Resumen de consideraciones específicas para pacientes con dolor crónico durante la pandemia COVID-19:

Consultas presenciales y procedimientos programados
- Se deben suspender las visitas o consultas en persona.
- No se deben realizar procedimientos electivos para el dolor, excepto los procedimientos semi-urgentes específicos.
Uso de telemedicina.
- Utilice la telemedicina como primer enfoque, esta forma de entrevista solucionará la mayoría de los casos.
Manejo biopsicosocial del dolor.
- Siempre que sea posible, se deben considerar los programas online que recomienden ejercicio, higiene del sueño, ritmo y estilo de vida saludable.
- Utilizar plataformas de redes sociales para mantenerse conectado con sus seres queridos.
- Las terapias complementarias podrían ser útiles para superar el aumento del dolor y/o la postergación de procedimientos durante la pandemia.
Medicaciones con prescripción
- Use las plataformas de telemedicina para comentar sus avances, ajustar dosis y obtener las recetas de opioides con un profesional.
- Asegúrese de tener la medicación con el tiempo suficiente para evitar la síntomas de abstinencia.
- En caso de no obtener comunicación con su médico de cabecera, no deje de comunicarse con otros proveedores de atención médica según su cobertura de salud.
- Lleve un diario de dolor y un registro de las medicaciones que toma, asimismo que describe los efectos adversos. Este registro será de mucha utilidad para su consulta de control y nos ayudará a tomar desiciones.
- Tenga presente que, únicamente en caso de tener fiebre se recomienda el uso de paracetamol, no suspenda sus antiinflamatorios no esteroideos si no tiene fiebre.
- Asimismo, si presenta fiebre comuníquese con el centro de salud más cercano, el 107, el 911, o bien, complete el formulario de la aplicación CuidAR del Ministerio de Salud.
Bombas o sistemas de suministro de drogas intratecales
- No se realizarán nuevos implantes, excepto casos muy puntuales en los que el beneficio supere el riesgo.
- Es fundamental que monitorice y se comunique con su médico si la alarma de depósito se activa, ya que se debe programar con tiempo cualquier procedimiento de recarga.
- En pacientes sospechosos o sintomáticos de COVID-19, es probable que se considere la posibilidad de retrasar la recarga si la fecha de alarma de depósito bajo permite un período de tiempo hasta que el paciente haya cumplido el período de autoaislamiento recomendado.
Neuroestimuladores
- No se realizarán pruebas o implantes en pacientes nuevos, excepto casos muy puntuales en los que el beneficio supere el riesgo.
- Use telemedicina tanto como sea posible para resolver las preocupaciones que puedan surgir. La evaluación por este medio permitirá la resolución de la mayoría de los problemas que puedan surgir.
- En caso de presentar fiebre o signos de inflamación en la zona del implante o en el recorrido de los cables, debe consultar en forma urgente con su médico quien probablemente le indicará cómo y cuándo deberá concurrir al centro de salud para controlar esta intercurrencia.
Principios para visitas / procedimientos semi-urgentes
- Si bien la mayoría de las situaciones se podrán resolver mediante telemedicina, en algunos casos se requiere una evaluación integral, un examen físico o la realización de algún procedimiento. Esto conlleva la necesidad de concurrir al centro de salud. En estos casos, confíe en los profesionales que la asesoran que sabrán tomar los recaudos para evitar exposiciones innecesaria.

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BIBLIOGRAFÍA

Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 19 March 2020. WHO TEAM Department of Communications. WHO REFERENCE NUMBER: WHO/2019-nCoV/IPC/2020.3. Disponible en web: https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125
Pain Management Best Practices from Multispecialty Organizations during the COVID-19 Pandemic and Public Health Crises. Cohen SP. Pain Med. 2020 Apr 7. pii: pnaa127. doi: 10.1093/pm/pnaa127.
Personas que necesitan tomar precauciones adicionales por Coronavirus (COVID-19). Web oficial Centro de Control de Enfermedades de EEUU. Disponible en Web: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
Recommendations on Chronic Pain Practice during the COVID-19 Pandemic. A Joint Statement by American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) and European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA). Shanthanna, H. Disponible en web: https://www.asra.com/page/2903/recommendations-on-chronic-pain-practice-during-the-covid-19-pandemic